På grunnlag av en kartlegging av fysioterapitjenesten i kommunene utført av SHdir har en arbeidsgruppe nedsatt av HOD utarbeidet en rapport om finansieringen av den kommunale fysioterapitjenesten. I rapporten foreslås en omlegging av finansieringen slik at kommunene gis et større ansvar, mens refusjonen reduseres.
PFF mener en slik ordning vil føre til en nedgang i behandlingskapasiteten og en nedgang i inntjeningen til mange privatpraktiserende fysioterapeuter som sliter fra før. PFF ønsker i stedet en ordning der den aktivitetsbaserte finansieringen økes og det faste tilskuddet reduseres og helst helt tas bort.

Les grunnlagsmaterialet ved å klikke her.

I det følgende kalles kartleggingen utført av SHdir for kartleggingen, og rapporten utarbeidet av arbeidsgruppen nedsatt av HOD for rapporten.

Kartlegging av fysioterapitjenesten
I 2005 ble Sosial- og Helsedirektoratet (SHdir) av Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) bedt om å foreta en kartlegging av fysioterapitjenesten i kommunene. Denne kartleggingen ble foretatt i løpet av 2006, og i februar 2007 ble rapporten overlevert HOD. Kartleggingen konkluderer med at kommunene i liten grad har oversikt over innhold og omfang av den avtalebaserte delen av fysioterapitjenesten, og at en stadig stigende andel av inntekten til fysioterapeuter med avtale er refusjon fra trygden. Det gjøres følgende konklusjoner i kartleggingen:

1. Flere sykdommer faller inn under diagnoselisten (honorartakst).
2. Endringer i skjermingsordninger – egenandelstak 2
3. Det er opprettet flere deltidshjemler og heltidshjemler er splittet opp.
4. Antall ansatte fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten har gått svakt ned de siste årene.
5. Antall avtaleårsverk har hatt en svak stigning de siste årene.

Rapporten peker ellers på at det foreligger problemer knyttet til tjenesten når det gjelder strømmen av pasienter over kommunegrensene.
En stor svakhet ved kartleggingen er at det ikke er utført undersøkelser som viser hvilke pasientkategorier som behandles, og hvor lang ventetid det er for de forskjellige pasientkategoriene. Det konkluderes med at kommunene ikke har oversikt over dette, og at det derfor ikke kan fremskaffes materiale om dette. Man har således ikke oversikt som viser om dagens behov er ivaretatt og på hvilke områder man mangler styring og evt. økt innsats. Det er derfor ikke fremskaffet klarhet i de viktigste områdene av tjenesten som er nødvendige for å vurdere endringer i tjenestens organisering og finansiering.

Oppretting av arbeidsgruppe
22.02.2007 nedsetter HOD en arbeidsgruppe med representanter fra flere offentlige instanser, Kommunenes Sentralforbund og Norsk Fysioterapeutforbund som fikk følgende mandat:

"Arbeidsgruppen skal utrede økt finansieringsansvar til kommunene når det gjelder fysioterapitjenester, samt utrede endringer i finansieringen av fysioterapitjenesten i forhold til formålet med tjenesten og dens funksjon i kommunehelsetjenesten.

Arbeidsgruppen skal utrede ulike alternativer for økt finansieringsansvar, hvorav en modell skal være basert på en delvis overføing av statens andel av finansiering av fysioterapitjenesten til kommunene, en annen modell basert på en full overføring. Følgende to modeller må vurderes, men også andre modeller kan drøftes:

Videreutvikling av dagens modell: Større grad av kommunal finansiering av fysioterapitjenesten gjennom en modell hvor driftstilskuddsandelen økes, samtidig som takstandelen reduseres. Modellen skal utarbeides innenfor en provenynøytral ramme.
Kommunemodell: Statens andel av finansieringen av fysioterapitjenester utført av privatpraktiserende fysioterapeuter overføres i sin helhet fra staten til kommunene, slik at kommunene pålegges hele finansieringsansvaret. Modellen må skissere ulike løsninger for hvilke betalingsordninger som skal gjelde for yrkesutøverne, hvorav minst ett alternativ skal baseres på en videreføring av dagens betalingsordning med driftstilskudd og aktivitetsbaserte honorartakster. I tilknytning til denne modellen bør det utredes et alternativ med statlig risikodeling med referanse til for eksempel finansieringsmodellen for lab/røntgen og poliklinikk.

Som det ses av mandatet er det lagt nok så faste rammer for hva arbeidsgruppen skal komme frem til. Dette kan ikke begrunnes i de funn som er gjort av SHdir i kartleggingen, og det angis heller ikke andre grunner av HOD. Jeg tolker dette slik at HOD i utgangspunktet har hatt et ønske om å endre finansieringen av denne tjenesten, mest sannsynlig på grunn av et ønske fra finansdepartementet.
Det er vagt antydet at dette kan ha med anbefalingene i NOU2004:18 (Helhet og Plan i kommunehelsetjenesten) og NOU2005:3 (Fra stykkevis til helt) å gjøre, selv om fysioterapitjenesten ikke er direkte nevnt i denne sammenhengen i disse dokumentene. Et annet moment kan være den endringen som har vært i forholdet mellom driftstilskudd, refusjon og egenandel som er beskrevet i kartleggingen og rapporten, men disse er jo utarbeidet etter ønsket om endringer oppsto.

Rapportens hovedkonklusjoner
Det er i hovedsak to konklusjoner i rapporten som angir i hvilken retning en endret finansiering skal gå. Den ene retningen er at en større del av finansieringen skal foregå via kommunale budsjetter, og den andre at omleggingen skal medføre en økning av det faste tilskuddet (driftstilskudd) og en reduksjon av den aktivitetsbaserte delen (refusjon), mens pasientenes egenandel skal være uendret i forhold til i dag.

VURDERING AV DE TO HOVEDRETNINGENE

Økt kommunal finansiering
Det er uklart hvorfor kommunene skal ha en økt finansieringsbyrde for denne tjenesten. Brukere av fysioterapitjenester kan grovt deles inn i 4 kategorier:

1. Personer i yrkesaktiv alder med belastningsskader / rehabilitering etter skader og operasjoner.
2. Hjemmeboende personer med kroniske sykdommer / funksjonshemminger
3. Hjemmeboende barn/unge med særskilte behov.
4. Brukere av kommunale institusjoner (sykehjem, rehabiliteringsinstitusjon, skoler, barnehager, helsestasjoner m.v.)

I dag er ”arbeidsfordelingen” mellom kommunalt ansatte og privatpraktiserende fysioterapeuter slik at de som er nevnt under 1, 2 og til dels 3 behandles hos privatpraktiserende fysioterapeut med driftsavtale, og at de som er nevnt under punkt 3 og 4 behandles av ansatte fysioterapeuter i kommunene. Når det gjelder kategori 3 er det ulik praksis i kommunene, denne gruppen kan behandles av enten ansatte eller privatpraktiserende med spesialkompetanse.

Når det gjelder personer nevnt under 1 og 2 ovenfor er dette langt den største gruppen. Denne gruppen er ikke til belastning for kommunale budsjetter, men for arbeidsgiverne og Staten i form av at gruppen mottar sykedagpenger, rehabiliteringspenger og forskjellige former for trygd dersom behandling/rehabilitering ikke fører frem.

For å begrense utgiftene forbundet med disse to gruppene er følgende tiltak adekvate i nevnte prioriteringsrekkefølge:

a) Tilrettelegging og forebyggende tiltak på arbeidsplassen.
b) Tilgang til rask behandling av belastningslidelser og skader i form av behandling hos lege, fysioterapeut, dagkirurgi.
c) Medisinsk og kirurgisk behandling på poliklinikker/sykehus
d) Tilgang til behandling av nedsatt funksjon grunnet kronisk sykdom.
e) Tilgang til gjenopptrening etter operasjoner.

Når det gjelder behandling hos privatpraktiserende fysioterapeuter av personer under kategori 1, 2 og 3 har PFF i 2002 undersøkt omfanget av dette.

Det vil si at størsteparten av pasientene ikke kommer i kontakt med andre kommunale organer enn en privatpraktiserende fysioterapeut med avtale. Dermed opplever kommunen ikke ”pågang” fra denne pasientgruppen, og opplever ikke kapasitetsproblemer. Disse pasientenes sykdom belaster ikke kommunale budsjetter, og kommunen har ikke noe intensiv til å tilby rask og adekvat behandling. Kommunene kan heller ikke iverksette forebyggende tiltak for denne gruppen, det er statens og arbeidsgiverens oppgave gjennom utforming og gjennomføring av arbeidsmiljøloven og forebyggende tiltak på arbeidsplassen.

Til gjengjeld er gruppen av arbeidsføre i mange tilfeller sykmeldte og dermed en betydelig utgift for Staten og arbeidsgiverne i form av sykedagpenger og fravær på arbeidsstedet. Det er dermed mer i statens og arbeidsgivernes interesse enn i kommunens at det finnes et kapasitetsmessig forsvarlig behandlingstilbud for denne pasientkategorien.
Å gi kommunene et større ansvar for denne gruppen vil derfor føles som en tung plikt som bare har ulemper knyttet til seg, spesielt hvis ikke det følger øremerkede midler med til denne oppgaven som også dekker de administrative kostnadene. En reduksjon av kommunens innsats her vil føre til en reell besparelse i kommunens utgifter og vil bli en takknemmelig salderingspost ved budsjettbehandlingen.

Dersom kommunene skal overta hovedandelen av finansieringen av disse pasientkategorier er det nødvendig at dette følges opp av følgende tiltak:

1. Kriterier som forplikter kommunene til en fastsatt kapasitet på området.
2. Øremerkede midler som står i et rimelig forhold til kostnadene.

Disse forholdene er ikke tilstrekkelig belyst i rapporten fra arbeidsgruppen nedsatt av HOD.

Når det gjelder brukere nevnt under kategoriene 3 og 4 er dette pasienter som i dag i hovedsak behandles av ansatte fysioterapeuter i kommunene. Dette er også den mest hensiktsmessige måten å gjøre dette på, fordi disse pasientene ikke er egnet til å passes inn i et takstsystem. Det finnes bare takster for kurativ behandling, ikke for eksempelvis ADL-trening i pasientens hjem, tilpassing av hjelpemidler og bruk av disse eller forebyggende tiltak rettet mot grupper av brukere. I det hele tatt er den typen tiltak og klientell det her er snakk om ikke egnet til å bli behandlet innen rammene av et takstsystem. Takstsystemet dekker ikke de tiltakene som er nødvendige. Det ville da vært nødvendig for kommunene å inngå individuelle avlønningsformer for dette også med privatpraktiserende personell, og da vil disse pasientene like godt fortsatt kunne behandles av ansatt personell i kommunene. Det er tenkelig at det er for dårlig kapasitet i mange kommuner til å ta seg av dette på en tilfredsstillende måte, og at det er årsaken til at kommunene føler behov for å kanalisere slike oppgaver til privatpraktiserende fysioterapeuter. Hvor stort/lite dette problemet er fremgår ikke av kartleggingen. Ved en økt kanalisering av pasienter fra kommunalt ansattes arbeidsområde til privatpraktiserende fysioterapeuter vil kommunene få dekket sitt kapasitetsbehov for tunge rehabiliterings- og habiliteringsoppgaver uten at dette vil føre til økte kommunale utgifter. Ulempen er imidlertid at kapasiteten på behandling av pasienter som belaster NAV sine budsjetter går ned, og Statens utgifter til sykedagpenger, rehabiliteringspenger, attføringspenger og uføretrygd vil øke både på kort og langt sikt. Det finnes nemlig ikke ledig kapasitet hos fysioterapeuter med avtale. Den beste og mest nærliggende løsning på dette problemet er derfor at kommunene ansetter flere fysioterapeuter til disse oppgavene mener PFF.

Privatpraktiserende fysioterapeuters forhold til ”kommunale pasienter” i dag
Det faktum at KS ved reforhandlingen av ASA 4313 ønsket, og fikk til en strykning av kommunens anledning til å tilplikte privatpraktiserende fysioterapeuter med avtale til utføring av kommunale oppgaver, viser at det ikke på den tiden var behov for dette. Det eksisterer i dag heller ikke et slikt behov, dette skyldes at tilgangen på fysioterapeuter er så god at det ikke er noe problem å ansette personell til å ivareta disse tjenestene. KS begrunnet slettingen av dette punktet på følgende måte:

Tidligere bestemmelser om tilplikting (§ 6.4 etter gammel avtale) er tatt ut. Bestemmelsen ble misforstått av så vel kommuner som utøvere. Dersom kommunen har behov for fysioterapeuter i hel- eller deltidsstillinger må det heretter inngås frivillige avtaler om dette.

Sitatet er hentet fra KS sine kommentarer til reforhandlingen av ASA 4313 gjeldende for 2000 til 2002.

PFF er enig med KS i denne vurderingen, og det er ingen endringer i dette forholdet siden den gangen, og heller ikke etter en eventuell omlegging av finansieringen, som tilsier at denne problemstillingen er endret.

Privatpraktiserendes inntektsfordeling
Vi som praktiserte i tiden rundt innføringen av kommunehelsetjenesteloven husker tydelig hvordan fordelingen av de forskjellige elementene i fysioterapeutens inntekt fremkom. Det var nemlig ikke slik at det den gangen var en fordeling på 40 : 40 : 20 (drt : egenand : ref). Også den gangen fantes en diagnoseliste på noen få diagnoser som ga ekstra dekning av egenandelen (full refusjon). Når forholdet mellom ref., egenandel og driftstilskudd ble beregnet ble det gjort på den måten at den delen av refusjonen som var dekning av egenandel for de som falt inn under diagnoselisten, ble beregnet som egenandel. Dermed var denne fordelingen uavhengig av hvor mange pasienter som til enhver tid falt inn under diagnoselisten. Denne forutsetningen synes man å ha glemt i arbeidsgruppen, og det er forstemmende at også NFF har glemt dette. Anslagsvis var driftstilskuddsandelen i 1984 da ordningen ble innført ca. 35 % av fysioterapeutens samlede inntjening.
Grunnen til at refusjonsdelen av finansieringen har økt skyldes 3 forhold:

1. Diagnoselisten har blitt vesentlig utvidet.
2. Det er innført et egenandelstak.
3. Oppdeling av hjemler og utlysning av deltidshjemler.

Det er alene Statens ansvar at elementene under punkt 1 og 2 har økt, da det er Staten som egenrådig fastsetter diagnoselisten og egenandelstak 2. Det er derfor vanskelig å forstå at en økning av disse elementene skal medføre et større kommunalt finansieringsansvar. Dette er et forhold kommunene ikke har kontroll over. At det har vært en utvikling som anført under punkt 3 ovenfor skyldes en fortvilet kommuneøkonomi i nærmest hele perioden dagens ordning har vart, og et skrikende kapasitetsbehov for behandling av personer med lettere grader av sykdommer.
Dersom tallene som fremkommer i rapportens tabell 2 legges til grunn ses at driftstilskuddet i 2006 utgjorde 27 % av den samlede inntekten til fysioterapeutene, egenandelen utgjorde 17,1 % og refusjonen utgjorde 55,8 %. Disse tallene viser at det først og fremst er egenandels-komponenten som har gått ned (fra 40 % til 17,1 %) og ikke i så stor grad driftstilskuddsandelen. Det er altså ikke oppdeling og utlysning av deltidshjemler som utgjør den største årsaken til forskyvingen av finansieringen. Dersom refusjon som egentlig skulle vært egenandel, om ikke pasientene falt inn under en skjermingsordning, var regnet som egenandel tror jeg at man tilnærmelsesvis ville kommet til en fordeling som forutsatt ved innføringen i 1984.
Det er derfor vanskelig å forstå at endringen i fordelingen mellom de 3 nevnte inntektselementene uten videre skal begrunne at kommunenes andel av finansieringen skal økes. En økning av kommunenes andel bør i stedet bestå i at det fremskaffes samsvar mellom driftstilskuddenes størrelser og praksisenes volum. Det er her kommunene har syndet og bør bli ”straffet”. Dette bør skje ved at kommunene forpliktes til å bringe samsvar mellom driftshjemlenes størrelser og utført volum, eller som PFF foreslår helt å avvikle systemet med driftshjemler og alene basere finansieringen på stykkpris.
Ut fra de betraktninger som er gjort ovenfor er det ikke noe som tilsier at det er en ”kommunal underfinansiering” av fysioterapitjenesten som den fremstår i dag. Kommunene ser ingen sammenheng mellom øvrige kommunale tjenester og de tiltakene som utføres i forhold til personer som faller under privatpraktiserende fysioterapeuters naturlige arbeidsområde. Behandlingen av disse kategoriene oppleves av kommunene som en ren utgiftepost, og det må konkluderes med at kommunens andel av finansieringen av fysioterapitjenesten som helhet heller er for stor enn for liten.
De oppgavene innen fysioterapitjenesten som kommunene kan se i sammenheng med de øvrige kommunale oppgaver og tjenester er de som i dag utføres av ansatte fysioterapeuter.

PFF’s VURDERINGER
Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund har liten forståelse for at de funnene som fremkommer i kartleggingen og til dels i rapporten tilsier at det er hensiktsmessig med en omlegging av finansieringen i den retningen som arbeidsgruppen har foreslått. Vi mener heller at det er hensiktsmessig med en omlegging av tjenesten slik at den tilpasses behovet på en bedre måte med så vel oppgavefordeling som finansiering. Det er bare en marginal del av arbeidstiden en fysioterapeut med avtale bruker på den typen pasienter som kommunene kan se i en større sammenheng, anslagsvis 5 til 10 %, og det vil derfor ikke være hensiktsmessig å "påtvinge" kommunene en større del av finansieringen. PFF mener at en større del av finansieringen skal dekkes av staten, siden det er NAV og arbeidsgiverne som ser de pasientene som behandles i sammenheng med utbetaling av sykedagpenger og andre trygder.
Forbundet har utarbeidet en beskrivelse av dette, som er vedlagt. Den kan åpnes ved å klikke her.

DE TRE FORSLAGENE TIL FINANSIERING
Arbeidsgruppen har lagt frem 3 konkrete forslag til endret finansiering i tråd med mandatet. Som det fremgår av kommentarene ovenfor er forslagene som er fremmet ikke basert på fakta fra praksisfeltet, men mer som en konsekvens av mandatets ordlyd. Det er ikke utredet hvilke konsekvenser slike omlegginger vil få for tjenesten i fremtiden.

1. Økt rammetilskudd - økt driftstilskudd – redusert refusjon – øke nedre grense for avtalehjemmel – begrense uttak av refusjon til den tiden avtalen er inngått for.

2. Økt rammetilskudd, tildels aktivitetsbasert – økt driftstilskudd – redusert refusjon –kommunalt takstsystem – refusjon utbetales kommunen som helt eller delvis betaler denne videre til fysioterapeuten.

3. Rent rammetilskudd (økt) – kommunalt takstsystem eller kjøp av tjenester og avvikling av takstsystem.

Konsekvenser for tjenesten ved modellene under 1 og 2:

1. Økt ventetid for behandling – økte utgifter

a. En endring av inntektsfordelingen tilskudd/refusjon som nevnt i de to foregående punktene vil føre til redusert kapasitet og enda lengre ventetid på behandling for pasienter med belastningsplager og lettere rehabiliteringsbehov, eksempelvis etter skader og operasjoner. Dette vil medføre økte utgifter til sykedagpenger for staten.

b. Dersom kapasiteten skal opprettholdes må det opprettes flere avtalehjemler enn det finnes i dag og dermed økes kommunenes utgifter. Det vil være utopisk å tro at en ordning som skissert vil kunne være provenynøytral dersom de samme oppgavene skal løses.

2. Større inntekt til utøvere med lavt aktivitetsnivå.

Utøvere som ikke eller akkurat oppfyller aktivitetskravet i den kommunale avtalen vil få høyere inntekt dersom en større del flyttes til driftstilskuddet.

3. Lavere inntekt til utøvere med høyt aktivitetsnivå.

a. Noen utøvere vil ikke kunne videreføre praksisen sin av økonomiske årsaker. Nyetablerte utøvere, og utøvere med små avtalehjemler er avhengig av et høyt aktivitetsnivå for å kunne drive praksisen regningssvarende. En minstegrense på 40 % hjemmel vil ikke løse dette problemet fult ut og antakelig ikke engang kompensere for nedgangen i refusjonsinntekter.

b. Mange utøvere med høyere aktivitetsnivå enn avtalen tilsier, vil se seg tjent med å redusere aktiviteten. Dette vil ikke medføre noe vesentlig tap av inntekt. Den tiden som dermed blir ledig vil med fordel kunne brukes på andre inntektsgivende tiltak som gir bedre uttelling.

4. Lavere standard på instituttene.

At driftstilskuddets størrelse økes og stykkprisen senkes vil gi redusert inntjening for de fleste utøvere. Dette vil gi mindre handlingsrom for vedlikehold og forbedring av instituttenes og utøvernes standard.

5. Enda vanskeligere for nyutdannede å komme i jobb som fysioterapeut.

a. Kommunene vil få større utgifter ved utlysning av avtalehjemler, og vil derfor prioritere dette lavere enn i dag.

6. Problemet med pasientflyt over kommunegrensene vil øke.

a. Kommunens utgifter til fysioterapitjenesten øker med denne modellen. Derfor vil pasientflyt over kommunegrensene føre til større økonomiske ulemper for kommuner som har stort ”tilsig” av pasienter fra nabokommuner.

7. Problemene vi har i dag med etablering, flytting og fleksibilitet i tjenesten vil forsterkes.

a. Sesongmessige svingninger vanskelige å fange opp fordi ”overtid” blir mindre lønnsom.

Konsekvenser for tjenesten ved modellen under 3:

Konsekvensene for tjenesten ved en omlegging som anført under arbeidsgruppens alternativ 3 er helt uoverskuelige. Dersom kommuner velger en modell basert på kjøp av tjenester må man forutsette at dette vil skje etter et system med anbud. Et slikt system har mange forutsetninger for å kunne fungere. Jeg vil liste opp noen av disse:

1. Den som skal innhente anbud må ha detaljert kunnskap om behovet.
a . Kommunene har i dag ikke slik kunnskap. Dette er dokumentert i kartleggingen av SHdir og ved andre undersøkelser blant annet undersøkelse foretatt av PFF.

2. Det må finnes aktører som har kunnskap og resurser til å gi anbud.
a. Fysioterapeuter som i dag har driftsavtaler har ikke slik kompetanse. Denne må de i tilfelle erverve seg gjennom kursing eller kjøp av tjenesten.

Ved on overføring til kommunene av hele finansieringen via et rammetilskudd vil vi også få en kapasitetsnedgang da det er usannsynlig at kommunene vil bruke hele det overførte beløpet til dette formålet. Kommunene har nemlig ikke til nå vist noen særlig vilje til å tilpasse kapasitet til etterspørsel. Kommunene har ingen ulemper ved at eksempelvis personer med belastingsskader og kroniske sykdommer får rask og adekvat behandling.
Konsekvensene av innføringen av et slikt system vil bli helt uforutsigbare. Man kan tenke seg følgende muligheter ved et system med kjøp av tjenester:

1. Tjenesten vil bli dyrere.

a. Det er få aktører til å gi anbud, og prisingen vil ta sikte på en full oppfyllelse av anbudsbetingelsene som antas å innebære alle momenter av saken, inkl. oppdatering av faglig og teknisk standard, oppfyllelse av alle krav til kvalitetssikring m.v.
b. Dersom hele tjenesteområdet settes på et samlet anbud vil mange institutter miste inntektsgrunnlaget sitt, hvis de da ikke går sammen om å inngi et anbud. Ingen enkeltaktør har med dagens organisering mulighet til å gi et slikt anbud. Det vil bli liten konkurranse mellom anbudsgivere.
c. Noen anbydere kan ha underpriset tjenesten og gå konkurs. Dette vil gi kommunen et problem, idet tjenesten likevel må opprettholdes. En konkurs vil også omfatte driftsmidlene som kommunen da ikke har tilgang til. Dette vil gi kommunen større utgifter når ny aktør skal installeres.

2. Tjenesten vil monopoliseres

a. Muligheten for at det dannes få store anbydere er overhengende. Disse vil knytte til seg utøvere som ansatte, og på rent forretningsmessig grunnlag evt. kjøpe opp eksisterende institutter til en rimelig pris. Tjenesten vil på denne måte monopoliseres til få store ”entreprenører” som vil komme i en monopolsituasjon etter kort virketid. Dette vil også på sikt fordyre tjenesten.
b. ”Entreprenørens” mål vil være avkastning, og dette vil fordre høye anbud og lave kostnader – faren for ”standardsparing” vil øke.
c. Man må forutse at privatpraktiserende fysioterapeuters tid som selvstendig næringsdrivende vil være forbi med en slik ordning, i alle fall i de store byene.

3. Tjenesten vil bli alt for rigid (stivbent)

a. Et anbud må nødvendigvis basere seg på levering av et bestemt volum. Dersom behovet viser seg ikke å være ivaretatt vil det ikke være enkelt å tilpasse dette når først anbud er avgitt og akseptert. Et system med kjøp av tjenester vil ikke kunne fange opp variasjoner i behovet på samme måte som en aktivitetsbasert finansiering.
b. Det er en generell erfaring at behovet for behandling er svingende fra år til år, ikke bare etter sesongen innen det enkelte året. Hvordan slike svingninger skal fanges opp med et system med kjøp av tjenester er ikke lett å se.

Kommunalt takstsystem nevnt under 3
Dette alternativet vil kunne føre til at tjenesten blir 100 % aktivitetsfinansiert. Dette vil gjøre den meget fleksibel for utøverne. Det er likevel vanskelig å se hvordan tjenesten skal bli forutsigbar for kommunene, som antas å få et rammetilskudd som ikke er relatert til svingninger i etterspørselen av fysioterapitjenester. Her må det også legges inn sentrale føringer slik at det ikke blir forskjellige takster og egenandeler i forskjellige kommuner, og disse føringene vil i stor grad være utenfor kommunens styring. Kommunene får således likevel ikke full kontroll over tjenesten på denne måten. Hvordan utgiftene skal begrenses er ikke angitt. Man må vel forutsette en avtaleinngåelse med kommunen likevel, da fri etablering ikke vil kunne foregå uten å true kommunenes økonomi. Det blir da vanskelig å se hva forskjellen er i forhold til dagens system.

Det er naivt å tro at så store endringer i finansieringen som det er lagt opp til her, kan gjennomføres uten at dette vil få til dels store konsekvenser for organiseringen av tjenesten. Utøverne vil måtte foreta endringer i sine prioriteringer med henblikk på organisering av instituttene slik at inntekter og utgifter kan avbalanseres, og kommunene vil måtte utvide den administrative kapasiteten for å følge opp dette. Spesielt vil en modell som alene er basert på kjøp av tjenester kreve endringer i organiseringen. Det må også vurderes hvordan man skal håndtere det tilfellet der volumet det er gitt anbud på er utført eksempelvis flere måneder før perioden er ute. Skal tjenesten ligge brakk frem til neste periode eller skal tjenesten i denne tiden leveres etter regning?