Dato: 30.09.03 - s. 1/6

RIKSTRYGDEVERKET
Postboks 5200, Nydalen
0426 OSLO

Attn.: Unni Børresen

VEDRØRENDE EGENANDELER FOR FYSIKALSK BEHANDLING

Jeg viser til hyggelig telefonsamtale den 23.09.03 vedr. ovenstående tema. De fremmet i samtalen synspunkter på PFF's anbefaling til medlemmene om å ta høyere egenandeler for arbeid utover avtaletiden med kommunen. I utgangspunktet ble det fra rikstrygdeverkets side fremført at oppfordringen fra PFF var i strid med gjeldende rett, og det ble også fremmet synspunkter på forbundets forslag om oppdeling av avtalehjemler i vårt blad Fysioterapi i Privat Praksis nr. 4, 2003.

Fra min og PFF's side ble det i samtalen anført at gjeldende rett ikke omfatter det forholdet Rikstrygdeverket påsto, og at PFF fastholder sine synspunkter på dette. For ordens skyld vil jeg med dette brevet nærmere begrunne og dokumentere de forhold som telefonsamtalen omfattet.

Synspunkter til andre fagorganisasjoner og sammenslutninger
Fra Rikstrygdeverkets side ble det fremført at Den norske legeforening, Norsk Fysioterapeutforbund og den Norske psykologforening har akseptert, at behandler med driftsavtale er forpliktet til å følge de takstene, herunder egenandeler, som er fastsatt av Staten, uansett størrelsen på driftsavtalen til utøveren.
PFF er kjent med dette. Når det gjelder legene har dette forholdet imidlertid mistet sin betydning etter innføring av fastlegeordningen. Legene får etter denne ordningen betaling for sine tjenester per capita, altså et fast årlig beløp pr. pasient på sin liste. Tar legen pasienter som ikke står på listen hans er han ikke forpliktet til å følge de fastsatte takstene. Dette fremgår av Rikstrygdeverkets informasjon på internett hvorfra hitsettes:

Frivillig ordning
Fastlegeordningen er frivillig. Innbyggere som ikke ønsker å være med i fastlegeordningen, må selv finne en allmennlege å gå til, og må betale en noe høyere egenandel.

Den samme informasjon er også gitt av Helsedepartementet.
For legenes del er det altså klart, at når legen tar pasienter som ikke står på listen hans (dette tilsvarer arbeid utover avtalt volum) er han ikke bunnet av egenandelene. Dette har vært gjeldende siden 1. juli 2001.

Når det gjelder psykologene er forholdene vedr. avtaler og retten til trygderefusjon heller ikke sammenlignbare med fysioterapeuters avtaleforhold. Jeg viser i denne forbindelse til Forskrift om rett til refusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter. Fra forskriften hitsettes:

§ 2. Folketrygden yter i en overgangsperiode stønad for undersøkelse og behandling hos lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut som har hatt rett til trygderefusjon etter 1. januar 1993, og som har opprettholdt retten fram til forskriftens ikrafttredelse:

1. Ved pasientbehandling hos yrkesutøver som har fylt 62 år før 1. juli 1998.
2. Ved pasientbehandling hos spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi.

I 1998 ble refusjonsretten knyttet til utøvere med driftsavtale med kommune eller fylkeskommune. Mange fysioterapeuter med refusjonsrett fikk tilbud om avtaler, men ikke alle. Etter 1. juli 1998 var det altså ikke lenger refusjonsrett for fysioterapeuter uten driftsavtale, med mindre de fylte kravet i § 2,1 som er sitert over. Av § 2,2 fremgår imidlertid at psykologer beholdt refusjonsretten, også etter 1. juli 1998, selv om de ikke hadde driftsavtale. Disse psykologene er ikke bundet av egenandelene, fordi de ikke har driftsavtaler, som er det avtaleelementet som inneholder bestemmelsen om å følge egenandelene. Psykologer har for øvrig fått aksept for, at driftsavtalens størrelse skal tilsvare praksisomfanget, og har i praksis ikke andeler av driftshjemler. Dette er derimot vanlig for fysioterapeuter. Forholdene mellom de forskjellige yrkesgruppene kan således ikke sammenliknes, da forutsetningene er svært forskjellige.

At Norsk Fysioterapeutforbund i forhandlinger med KS har akseptert at privatpraktiserende fysioterapeuter som er medlemmer av NFF skal følge driftsavtalens bestemmelser også utover avtaletiden, får stå for dette forbundets egen regning. Det er ikke nevnt i avtalen mellom Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) og Kommunenes Sentralforbund (KS) (ASA 4313) at avtalepunktet
§ 7-11 har et slik omfang, og må da eventuelt være et muntlig tillegg. Dette vil under ingen omstendigheter kunne omfatte fysioterapeuter som ikke er medlemmer av NFF.

Rettslig grunnlag for fastsettelse av egenandeler
Grunnlaget for befolkningens refusjonsrett finnes i Folketrygdlovens § 5-8, og diverse avtaler mellom fysioterapeut og kommune / trygden. Fra folketrygdloven hitsettes:

§ 5-8. Fysioterapi
Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut.
Stønad til fysioterapi gis bare dersom fysioterapeuten har avtale om driftstilskott med kommunen, se kommunehelsetjenesteloven § 5-1.
Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist fra lege. Behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne.
Stønaden ytes etter fastsatte satser.
Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for fysioterapeuter, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av fysioterapeuter etter annet ledd.
Endret ved lov 19 juni 1997 nr. 87 (i kraft 1 juli 1998 iflg. res. 19 juni 1997 nr. 617), 21 des 2001 nr. 118.

Av ovenstående ses, at trygden yter stønad til dekning av utgifter til fysioterapi dersom følgende vilkår er oppfylt:

1. Fysioterapeuten har driftsavtale med kommunen.
2. Medlemmet er henvist av lege (gyldig rekvisisjon)
3. Behandlingen er av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne.

Det fremgår ikke av Folketrygdloven at medlemmets stønad er avhengig av at fysioterapeuten tar bestemte egenandeler.

Departementet har gitt nærmere forskrifter (2 stk.) i tilknytning til Folketrygdlovens bestemmelser om medlemmenes rett til stønad.

1. Forskrift om rett til refusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter
Fra forskriften hitsettes følgende:

Kap. I. Om rett til trygderefusjon
§ 1. Folketrygden yter stønad for undersøkelse og behandling hos lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut i følgende tilfeller:

1. Vedkommende yrkesutøver har fastlegeavtale med kommunen eller avtale med kommunen eller regionalt helseforetak om driftstilskudd.

I merknadene til § 1 er å lese:

Til § 1
Bestemmelsen omfatter leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har refusjonsrett. Den enkelte yrkesutøvers refusjonsrett er ikke avgrenset geografisk eller i omfang.
I henhold til bestemmelsens pkt. 2 har fastlønnede kommuneleger som foretar nødvendige sykebesøk utenom arbeidstid, rett til refusjon fra trygden for denne virksomheten. Privatpraksis for øvrig gis ikke refusjon.

Utløsningsretten for refusjon ses å ikke være begrenset i omfang verken størrelse eller geografisk. Det fremgår ikke noe i denne forskriften om egenandeler.

2. Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi
Denne forskriften inneholder blant annet bestemmelser om takster, og størrelsen på refusjonen og egenandelene. Det fremgår ikke av denne forskriften at fysioterapeuter er forpliktet å ta de fastsatte egenandelene, verken innenfor eller utenfor den tiden driftstilskuddet omfatter.

3. Mønsteravtale mellom trygden og privatpraktiserende fysioterapeut
Rikstrygdeverket har utarbeidet en avtale om direkte oppgjør (mønsteravtalen), som
transporterer pasientens refusjonskrav til fysioterapeuten. Mønsteravtalen inneholder ikke
bestemmelser som forplikter fysioterapeuten til å ta bestemte egenandeler.

4. Avtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Norsk Fysioterapeutforbund ASA 4313
Avtalen mellom KS og NFF er utgangspunkt for de fleste avtalene mellom fysioterapeuter og kommuner. Det er dog flere unntak fra dette, blant annet i Oslo kommune og i Drammen kommune. Av § 7.11 i ASA 4313 fremgår:

Fysioterapeuten/selskapet kan ikke kreve egenandeler ut over det som er fastsatt av staten.

Av samme avtales § 1-2 fremgår:

Det inngås avtale mellom kommunen og den enkelte fysioterapeut om drift av privat praksis.

De individuelle avtalene som inngås etter denne paragrafen omfatter som et av de vesentligste elementene omfanget av arbeidstiden. Det er mulig for kommunen å inngå avtaler av et omfang på mellom 20% og 100%, der 100% tilsvarer totalt 36 timer om uken inkl. administrative gjøremål. Avtalen er stedbundet, idet det fremgår hvor virksomheten skal utøves. Det tilhørende driftstilskuddet utbetales tilsvarende avtaleomfanget som en brøk av fullt driftstilskudd, for tiden kr. 205.540. Den kommunale driftsavtalen har således et geografisk og tidsavgrenset omfang i motsetning til bestemmelsene i forskrift om refusjonsrett. Kommunene betaler bare for fysioterapeutens tjenester i en bestemt åpningstid, og avtalens bestemmelser er alle relatert til denne åpningstiden. Det er ikke bestemmelser i verken den sentrale avtalen (ASA 4313) eller den individuelle avtalen, som gjelder utover den tiden det er inngått avtale om. Kommunen kan således ikke forplikte fysioterapeuten til å følge noen av avtalens bestemmelser utover den tiden det er inngått avtale for. Om det eksplisitt fra en kommunes side blir stilt slike krav overfor fysioterapeuter vil dette være en situasjon som vil være gjenstand for forhandlinger mellom partene, med sikte på å bevare en balanse mellom utøverens rettigheter og plikter.

PFF fastholder derfor at bestemmelsene i avtalen mellom den enkelte fysioterapeut og kommunen (driftsavtalen), bare gjelder i den tiden det er inngått avtale for. Dette omfatter også bestemmelsen til ikke å ta egenandeler utover de som er fastsatt av Staten. Samtidig er det påvist at medlemmets (pasientens) rett til refusjon ikke kan begrenses av driftsavtalens størrelse. Pasientene har altså rett til refusjon uansett størrelsen på den driftsavtalen fysioterapeuten har.

PFF kan derfor ikke se, at det foreligger noe rettsgrunnlag for å påstå at fysioterapeuter som ikke er medlemmer av NFF er forpliktet til å følge de fastsatte takstene utover den tiden det er inngått driftsavtale for. Forbundet vil fortsatt anbefale medlemmene sine å ta høyere egenandeler i denne tiden som en kompensasjon for det inntektstapet utilstrekkelige driftsavtaler medfører.

Kommunenes ansvar
I henhold til Kommunehelsetjenestelovens § 1-1 (Kommunens ansvar for helsetjeneste) skal kommunene sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen.
I relasjon til det som er fremført om refusjon og egenandeler i det foregående, er de behandlingene det her dreier seg om i kategorien nødvendig helsetjeneste, idet de er henvist av lege, og for øvrig fyller betingelsene for stønad etter Folketrygdloven. Den delen av behandlingsvolumet, som ikke er dekket inn av driftsavtaler, er naturligvis også kommunenes ansvarsområde. At kommunene i sin prioritering ikke har funnet å kunne avse midler til tilstrekkelig behandlingskapasitet er beklagelig, men i stor utstrekning tilfellet i alle deler av landet. Det er således kommunens ansvar at pasienter i mange tilfeller må forholde seg til egenandeler utover fastsatt størrelse.

PFF kan ikke se, at medlemmer av PFF har plikt til å subsidiere innbyggerne i disse kommunene med et beløp pr. time tilsvarende driftstilskuddsandelen fra kommunen, ca. kr. 150 pr. klokketime.

Praktiske konsekvenser ved å følge egenandelene utover avtaletiden
For å opprettholde rimelig standard på behandlingstilbudet er det nødvendig med inntekter som tillater dette. En situasjon der fysioterapeuter i en større eller mindre del av åpningstiden skulle jobbet til 40% lavere betaling ville ikke vært regningssvarende, og ikke kunnet oppfylle de normene som gjelder på området. For tiden oppleves også at flere kommuner i spareøyemed ensidig prøver å redusere inngåtte driftsavtaler med privatpraktiserende fysioterapeuter. Dersom det blir presedens for dette, samtidig som fysioterapeutene evt. skal forholde seg til de fastsatte egenandelene også utenfor avtaletiden, vil alle landets privatpraktiserende fysioterapeuter innen kort tid sitte igjen med avtaler på 20% av fullt volum. Dette vil naturligvis være en helt uholdbar situasjon. I dag er det allerede slik at en fysioterapeut med et avtalevolum på 20% ikke kan drive regningssvarende lovlig drift dersom ikke egenandelene økes slik at de kompenserer for det manglende kommunale tilskuddet.
Når PFF likevel i enkelte situasjoner anbefaler medlemmer å inngå avtaler på 20%, evt. ved oppdeling av en hjemmel, beror dette på en helhetsvurdering av situasjonen i det angjeldende tilfellet. Når det manglende driftstilskuddet kompenseres med økt egenandel får fysioterapeuten likevel en tilstrekkelig inntekt, og behandlingskapasiteten i kommunen bedres. Dette kommer både fysioterapeuten, pasientene og staten til nytte. Pasienter gjenvinner fortere sin funksjonsevne, og Staten sparer sykedagpenger. Kommunens manglende evne/vilje til å yte driftstilskudd til å dekke behovet for nødvendig helsetjeneste er forståelig, kommunen har stort sett ingen ulemper ved at det kurative behandlingstilbudet er utilstrekkelig. Dette rammer i første rekke innbyggerne i form av lengre sykdomsperioder, høyere egenbetaling, lengre ventetid og sykemeldinger.
PFF anser det for mest hensiktsmessig for så vel pasienter, utøvere og samfunnet som helhet, at praksiser med små driftshjemler opprettholdes ved hjelp av økte egenandeler frem for at de forsvinner.

Samarbeid og sikring av behandlingstilbud
Rikstrygdeverket er antakelig klar over at muskel- skjelettlidelser koster samfunnet store summer årlig, og at det er av vesentlig betydning at behandlingstiltak er tilgjengelige innen rimelig tid for å motvirke/redusere disse utgiftene. Det er påvist at dersom sykemeldinger har en varighet på over 12 uker før tiltak settes i verk, skjer det en drastisk økning av tilfellene av langtidssykemelding og uføretrygding. Det er derfor viktig at det ikke er lang ventetid for fysikalsk behandling, som er et av hovedtiltakene som finnes for denne sykdomsgruppen.
Det antas at det er i samfunnets, og dermed i Rikstrygdeverkets interesse, at utgifter til langtidssykemeldte og uføretrygdede holdes så lavt som mulig.

PFF er interessert i å samarbeide med myndighetene om dette, og tror at et samarbeid med Rikstrygdeverket i så henseende skulle være mulig og fruktbart. Vi ser for oss, at et slikt samarbeid i første rekke kunne ta sikte på å sikre en god behandlingskapasitet av høy kvalitet i landets kommuner. Et viktig bidrag til dette ville være å påvirke sentrale myndigheter og Stortinget til at det opprettholdes et tilstrekkelig behandlingsvolum av høy kvalitet. PFF har forslag til forskjellige løsninger av denne problemstillingen.

Av telefonsamtalen fikk jeg inntrykk av, at Rikstrygdeverket ville overveie å bringe forholdet om egenandeler videre til eksempelvis Helsedepartementet for å få hjemmel til å nekte privatpraktiserende fysioterapeuter å ta høyere egenandeler for arbeid utenom den tiden det ytes driftstilskudd for. PFF vil ikke anbefale en slik fremgangsmåte fordi den etter all sannsynlighet vil føre til større utgifter for samfunnet, og til store ulemper for de pasientene som vil miste sitt behandlingstilbud. Vi mener også at en slik fremgangsmåte vil være i strid med forvaltningens plikt til ikke å utøve usaklig forskjellsbehandling i sin virksomhet, noe som ville blitt resultatet av dette i forhold til utøverne. Det vil være aktuelt for PFF å prøve et pålegg om å følge fastsatte egenandeler utenom avtaletiden for en domstol, om et slik pålegg skulle komme i form av lov, forskrift eller merknad til forskrift.

PFF ser frem til et fortsatt godt samarbeid med Rikstrygdeverket.

Med vennlig hilsen

Henning Jensen